HIPAA Form H004-2010.1

Autorización del Paciente para Divulgación de Expedientes Médicos para la Continuación de Atención Médica

Todos los campos son obligatorios
Apellido:  Direccion:
Primer nombre:  Ciudad: 
Fecha de nacimiento:  Estado:
Número de seguro social:
(opcional)
Código postal: 
Teléfono:    

 

Yo, o mi representante autorizado, solicito(a) que se divulgue la información médica relacionada a mi cuidado y tratamiento conforme lo expuesto en este formulario. De acuerdo con La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico de 1996 (“HIPAA”), les autorizo a los proveedores de servicios medicos DIVULGAR y REVELAR mi expediente médico en su totalidad, incluyendo pero no limitándose al historial médico, anotaciones en el consultorio, resultados de análisis, estudios de radiología, radiografías, derivaciones, consultas, historial de facturación, información del seguro médico, e información que se le enviaron otros proveedores de atención médica mi proveedor de atención médica que requiere esta información para continuar mi cuidado y proporcionarme tratamiento, revisión, o consulta.

No obstante lo antedicho, NO autorizo la divulgación de expedientes médicos que contienen lo marcado a continuación:

  •  Información de abuso de substancias

  •  Información psiquiátrica/ de la salud mental

  •  Información de VIH/SIDA

  •  Información Genético

Entiendo plenamente y doy esta autorización voluntariamente. Entiendo que mi proveedor de atención médica no puede obligarme a firmar esta autorización como condición de mi tratamiento o pago. Sin embargo, si me niego firmar esta autorización, es posible que mi proveedor de atención médica no pueda obtener mi información médica. Entiendo que el destinatario puede volver a divulgar esta información y que ésta ya no estará protegida por ley. Por lo presente, libero el antedicho proveedor de atención médica y cualquier de sus Socios Comerciales HIPAA que participen en juntar mis expedientes de toda responsabilidad legal que surja de recopilar, obtener, escanear, digitizar, y divulgar la información solicitada. Al firmar a continuación, expreso mi intención de atenerme a esta autorización. Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento excepto en la medida que ya se haya realizado alguna acción basada esta autorización.

Esta autorización se vence un (1) año de la fecha que se firmó. (Esta firma ha sido capturada electrónicamente):
 


Para firmar este formulario electrónicamente: Usando su ratón, coloque el cursor sobre el área sombreada del cuadro y aparecerá un lápiz. Haga clic y mantenga presionado el botón derecho del ratón para firmar su nombre.
Si está utilizando un IPad o un teléfono celular, por favor use su dedo para firmar su nombre en el área de caja sombreada.


Se requiere una firma válida. La presentación de esta forma sin una firma válida puede retrasar el proceso de autorización del paciente.  Por favor, asegúrese de que su firma se mantiene dentro de la caja de la firma . En no hacerlo puede resultar en firmas no válidas cuando se presente .

Fecha que se firmó: 

Si es tutor legal, favor de describir su autoridad para firmar:

  PARA AYUDA LLAME: 877-344-8999, OPCION 4