FORMA DE REGISTRO

Nombre de Paciente 

Fecha de nacimiento 

Dondcilio: 

Ciudad/Estado/Codigo Postal:

Seguro Social

Numero de Telefono:

Celular:

Numero de trabajo:

Genero:  M   F

Casada/o Soltera/o:

Correo Electronico:

Contacto de emergencia:

Telefono:

Relacion:

Doctor Primario:

Telefono:

Doctor dereferencia: 

Telefono:

Facilidad de oficio: Si    No

Hospicio:  Si     No

Doudcilio de facilidad:


INFORMACION DEL SEGURO

Primera Compaftfa de seguro:  Si     No

Nombre del seguro principal: 

Domicilio:

Numero de Poliza: 

Numero de grupo:

Telefono:

Persona responsible:

SSI:

Telefono:

Segunda Compania de Seguro:  Si     No

Nombre del seguro secundario:

Domicilio: 

Numero de Poliza:

Numero de grupo: 

Telefono:

Persona responsible:

SSI:

Telefono:

Nombre de Ia persona responsable (si es diferente al paciente)

Nombre:

Address:

Relacion:

Seguro Social:

Fecha de nacimiento:

ALTO FAVOR DE PARAR EN LA RECEPCION ANTES DE SALIR DE NUESTRA OFICINA. Los pagos para los servicios hechos se deben de pagar el mismo dia de servicio. Como parte de nuestros servicios presentaremos sus demandas de seguro. El seguro/las medidas financieras se deben consultar con nuestra recepcionista antes de inyecciones, laser o de cirugias.

LANZAMIENTO DE LA INFORMACION Y ASIGNACION DE LA DECLARACION DE LAS VENTAJAS. Autorizo por este medio ellanzamiento de cualquier informacion medica necesaria procesar ud demanda de seguro y tambien ASIGNAR al DOCTOR todos los pagos de seguro de enfermedad ylo abastecedores del seguro para los servicios hechos. Entiendo y consejo las condiciones antedichas.

ENFERMEDAD y/o otros abastecedores del seguro para los servicios hechos. Entiendo y convengo las condiciones antedichas. LAS DERECHAS Y AUTORIZACION DE AISLAMIENTO DE HIPPA PARA EL ACCESSO O LA INFORMACION PROTEGIDA DE LA SALUD: He leido las derechas de HIPPA y las declaraciones de Ia autorizacion y doy mi consentimiento para el acceso de mis informes medicos relacionados con el tratamiento.

FECHA

FIRMA

Cuestionario De Nuevo Paciente

Nombre

Fecha

MR# 

Edad: 

Cuestionario de Historia Medica-Examen de los Sistemas

Fecha de Nacimiento: 

Fecha de Ultimo examen Ocular: 

Alergias a algtin medicamento?  Si    No

Si, Si nombre del medicamento y reacciones:

Por favor, liste todas las enfermedades principales, (glaucoma, diabetes, alta presion, cancer, ataque al Corazon, lesiones etc.:

Liste cualquier cirugfa que haiga tenido: (catarata, tonsilectomia, apendectomfa, etc.) :

Si usted alguna vez ha sido hospitalizado: Si   No

Razon:

Fecha:

Tiene en la actualidad problemas en las siguientes aereas?

Proporcione Informacion


RESPIRATORIO
Congestion, resollar, falta de respiracion, tos, tos con sangre, asma etc.
Si    No

GENERAL / CONSTITUTIONAL
Fiebre, golpe de sol, perdida de peso, aumento de peso, cansancio, etc.
Si    No

OIDO, NARIZ, GARGANTA
Dificultad al oir, nariz congestionada, dolor de ofdo, tos, boca seca, etc.
Si    No

CARDIOVASCULAR
Alta presion, pulso rtpido, dolor de pecho, intolerancia al ejercicio, etc.
Si    No

GENETAL, RINON, VEJIGA
Dolor al orinar, orinar frecuente, ardor al orinar, impotencia, incontinencia, infeccion
Si    No

MUSCULOS, HUESIS, ARTICULACION
Dolor muscular, calambres musculares, dolor intlamaci6n articular
Si    No

CUTIS
Comezon, sarpullido, infeccion, ulcera, tumores crecimientos, verrugas, resequedad
Si    No

NEUROLOGICO
Entumecimiento, debilidad, dolor de cabeza, paralisis, ataque etc.
Si    No

PSYCHIATRICO
Depresion, ansiedad, humor, insomnio, alucinaciones, desorientacion etc.
Si    No

ENDOCRINO
Diabetes, problemas de tiroides, fatiga, caida de cabello, intolerancia a fiio/calor etc.
Si    No

SANGRE / LIMFATICOS
Colesterol en Ia sangre, anemia, leucemia, sangrado prolongado
Si    No

HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD OCULAR?

GLAUCOMA

CATARATA

DESPRENDIMIENTO DE RETINA

DEGENERACION MACULAR

DISTROFIA MACUALR

RETlNITIS PIGMENTOSA

DEGENERACION RETINAL


HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD SISTEMICA? 

DIABETES

HIPERTENSION

CANCER

ARTRITIS

ENFERMEDAD CARDIACA

 OTRO:


HISTORIA SOCIAL?

CONSUME ALCOHOL

DROGAS ILlCITAS

FUMA- Sl, Si CUANTOS PAQUETES AL DIA?

CUANTOS ANOS FUMANDO

FORMA COMPLETADA POR
Paciente    Familiar   Tecinco

PIRMA DE TECNICO: 

FIRMA DE MEDICO:

FECHA: 

Optometric Vision Center of Claremont


Reconocimiento De Seguros
Reconozco que si mi seguro no cubre los servicios dados ami, sere responsable de cualquier equilibria. Entiendo que es mi responsabilidad de notificar a Optometrica Vision Center of Claremont de cualquier cambio de mi seguro. Si no nos notifica de los cambios seguros, usted sera responsable de los servicios realizados y recibira una fractura en el correo. Entiendo que cualquier saldo de la cuenta es mi responsabilidad pagar en su totalidad.

Nombre de Paciente: 

Fecha de Nacimiento:

Firma de Paciente: 

Fecha de Hoy: 

Si usted tiene algunas otras preguntas por favor sientase libre de preguntar a la recepcionista. Tambien puede contactar a nuestro departamento de fracturacion al (909) 621-0057.

Gracias,
Dr. Anna M. Torres