Por favor Ilene el formulario en forma cornpleta y correcta

INFORMACION DEL PACIENTE

PARA CONOCERNOS MEJOR

¿A quién podemos agradecer por recomendarle nuestro consultorio?
 

INFORMACION ACERCA DE LA CUENTA

Por favor asegurése de llenar todas las secciones en blanco.

 

INFORMACION DE LA COMPAñIA DE SEGUROS

Portador Principal:

Portador secundario:

INFORMACION ACERCA DE LOS PADRES

información de la Madre

Información del Padre

 
Directions: Please circle appropriate answers and fill in blanks. If you don't know an answer circle "(?)".

HISTORIA MEDICA

El niño ha tenido alguna de las siguientes condiciones?
 

HISTORIA DENTAL

¿El niño ha tenido alguno de los siguientes problemas dentales?
 
¿El niño tiene alguno de los siguientes hábitos?
 

HISTORIA SOCIAL Y DEL COMPORTAMIENTO

¿Cuál de as siguientes frases describe mejor al niño?
 
Su hijo es menor de edad, en consecuencia, es necesario que se obtenga una autorización firmada per uno de los padres o tutores antes de que pueda comenzar el tratamiento dental. Reconozco que Ia información anterior es correcta y concede a este consultorio mi autorización para proporcionar a mi hijo tratamiento dental y médico / quirúrgico relativo, incluyendo las radiografias para el diagnóstico. Si existiera algún cambio en la salud o medicación de mi hijo, informaré sin falta al doctor en Ia próxima cita.
 

Responsabilidad Financiera del Paciente

Mi personal y yo estamos encantados de darles Ia bienvenida a su hijo como un nuevo paciente. Para prevenir cualquier malentendido con respecto al pago por el tratamiento de su hijo, por favor lean y firmen Ia siguiente norma referente a Ia financiación.

Luego de completar la evaluación de su hijo, ustedes recibirán un sumario impreso del tratamiento planeado junto con un cálculo de los costos anticipados.
 

PACIENTES QUE PAGAN EN EFECTIVO:

El pago debe ser efectuado en el momenta de prestación de servicios. Todo saldo en efectivo que exceda los 60 dias está sujeto a un recargo financiero'del 1½% por mes.
 

PACIENTES QUE TIENEN SEGURO:

Para la primera visita de su hijo, se requiere que el pago sea realizado en efectivo en el momento de prestación de servicios.

Luego de Ia primera visita verificaremos la cobertura de su compañia de seguros y en el futuro presentaremos reclamos a Ia compañia de seguros a modo de cortesía hacia ustedes. Sin embargo, por favor recuerden que ustedes, el paciente, son en último caso responsables por el pago de Ia cuenta, NO Ia compañia de seguros. Ustedes deben pagar su deducible, el pago complementario, y los costos de los servicios no incluidos en el momento de prestación de servicios. Ustedes son inclusive responsables por estas tarifas aunque tengan cobertura doble del seguro.

Sólo podemos realizar cálculos con respecto a los pagos de Ia compañia de seguros basándonos en la información que ustedes nos proporcionan en el momento de Ia verificación.

Si su cuenta no ha sido pagada luego de 90 días, puede ser enviada a una agencia de cobros para casos de incumplimiento de pago y / o morosidad. Todas las cuentas enviadas a is agencia de cobros están sujetas a una tarifa colocada por Ia agencia y posiblemente otros costos legales además del saldo adeudado. Si tienen alguna pregunta con respecto a esta norma, por favor consúltennos.

El padre o tutor que acomparia al niño es responsable por el pago.

He leido y comprendo el contenido de este acuerdo. Estoy de acuerdo en cumplir con todas las normas.
 
 

Consentimiento para el tratamiento

1. Por Ia Presente autorizo Pediatric Dental Care Associates de Las Vegas para realizar el tratamiento dental necesario para mi nifio(a) tal como Se presenta en el plan de tratamiento , incluyendo el uso de anestesia local necesario o conveniente, radiograffas , agentes de diagnOstico y oxido nitroso si es necesario

2. He lefdo la information anterior respecto a las tecnicas de manejo del comportamiento y entendio que a veces puede ser necesario para el dentista utilizar estas terapias de gestion. Yo, tambien entiendo que si tengo alguna pregunta acerca de las tecnicas de manejo de conducta, puedo hablar de ellos con el dentista antes del tratamiento.

3. Entiendo que se explicaran los procedimientos dentales especificamente cuando se me presenta su plan de tratamiento. Metodos alternativos, en su caso tambien se explicara a mi, al igual que las ventajas y desventajas de cada uno. Me han informado que, aunque se esperan buenos resultados, la posibilidad de complicaciones y Ia naturaleza no pueden ser anticipado con precision y por lo tanto no puede haber ninguna garantia expresa o implicita en cuanto al resultado del tratamiento.

4. aunque su aparicion es poco frecuente, existen algunos riesgos inherentes que acompanan a los procedimientos dentales
- A. anestesico local (Lidocaina o como Novaciano) se utiliza para hacer los dientes entumecida por lo que no hara dano a un tratamiento dental. Cuando se utiliza el nifio puede masticar la mejilla, los labios o la lengua mientras estan entumecidos. El dolor de Ia manclibula inferior (trismo) tambien puede producirse despues de Ia inyeccian.
- B. Aunque no es corn6n, sangrado excesivo, dolor o hinchazOn pueden ocurrir despues de la eliminacion de un diente. Tambien se puede producir entumecimiento temporal o permanente de la lengua o los labios (parestesia).
- C. El oxido nitroso (gas hilarante) se utiliza para ayudar a relajar los ninos que estan especialmente nerviosos por lo que el tratamiento puede realizarse correctamente. Aunque poco frecuentes, el nifio puede experimentar nauseas o vomitos con su uso.

Por Ia presente declaro que he leido y entendido este consentimiento, y que todas las preguntas sobre el procedimiento han sido contestadas a mi satisfaccion. Yo entiendo que tengo el derecho de ser proporcionado con respuestas a las preguntas que puedan surgir durante el curso del tratamiento de mi hijo

Tambien entiendo que este consentimiento quedara en efecto hasta que yo decida terminarlo.

 

Regla de privacidad de acuerdo de consentimiento del paciente

Consentimiento para el uso y divulgaciOn de informaciOn de salud protegida para tratamiento, pago o operaciones de cuidado de Ia salud

Yo, entiendo que como parte de mi atencion medica , Pediatric Dental Care Associates se origina y mantiene registros de salud que describen mi historial de salud, sintomas, resultados de examenes y pruebas, diagnOsticos, tratamiento y cualquier plan de tratamiento en el futuro . Entiendo que esta informaciOn sirve como

  • Una base para planear mi cuidado y tratamiento
  • Un medio de comunicacion entre los profesionales de la salud e informacion quirurgica a mi cuenta
  • Un medio por el cual un tercero pagador puede verificar que los servicios facturados fueron proporcionados realmente
  • Una herramienta para opciones de atencion medica de rutina, tales como Ia evaluacion de Ia calidad y analizar la competencia de profesionales de cuidado de la salud

Se me ha proporcionado una copia y comprendo Ia notificaciOn de informaciOn sobre las practicas que proporciona una descripcion mas cornpleta de informaciOn utilizada y divulgada.

Entiendo que:

  • Tengo el derecho de revisar el aviso de practicas de informacion de PDCA antes de firmar este consentimiento
  • PDCA reserva el derecho de cambiar el aviso y practicas y que antes de la implementacion se enviara por correo una copia de cualquier aviso revisado a la direccion que he proporcionado si se solicita
  • Tengo el derecho de objetar el uso de mi informacion de salud para prop6sitos de guia
  • Tengo el derecho de solicitar restricciones en cuanto a coma mi informacion de salud protegida puede ser utilizada o revelada para llevar a cabo el tratamiento , pago a operaciones de atencion medica y que PDCA no es requerido por Ia ley para aceptar los restricciones solicitados
  • Puedo revocar este consentimiento por escrito en cualquier momenta, excepto en la medida en que PDCA ya ha tornado acciones de seguridad sobre ella

Ordene las siguientes restricciones al uso o divulgacion de mi informaciOn de salud protegida

Informacion sobre el manejo de Ia conducta y el consentimiento para el tratamiento

Nuestro deseo es proporcionar un tratamiento de calidad en un ambiente de cuidado para usted y su hijo. Proporcionamos Ia siguiente informacion con el fin de que se familiarice con nuestras politicas. Por favor no dude en hacer cualquier pregunta que pueda tener con un miembro de nuestro personal. Solicitamos que los padres acompanen al nifio de vuelta a la sala de examen para su primera visita. Se completara un diagnostic° completo y las radiografias necesarias. El medico hablara de su diagnostic° y recomendaria un plan de tratamiento. Las visitas siguientes, pedimos a los padres a permanecer en la zona de recepcion y su hijo sera Ilevado a la zona de tratamiento solo. Hemos encontrado que estamos en mejores condiciones para establecer una buena relaciOn y mantener toda nuestra atencion centrada en el nifio cuando el padre no est6 presente. Uno de nuestros asistentes dentales se mantendra con su hijo en todo momento. Cuando el tratamiento se ha completado el dentista o asistente dental le explicara lo que se hizo, asi como lo que implicara el siguiente tratamiento. En cualquier visita si desea hablar con el dentista acerca de cualquier cosa, por favor, decirle al asistente dental y el medico estara encantado de reunirse con usted

Utilizamos una serie de tecnicas de manejo de conducta para ayudar a los nifios a traves de su tratamiento. Todas las tecnicas que utilizamos son reconocidas por la Academia Americana de odontologia pediatrica tan eficaz y aceptable. Nuestro objetivo es proporcionar el tratamiento de una manera eficiente, segura, mientras inculcamos una actitud positiva sobre su salud dental at nifio

Durante el tratamiento, el oxido nitroso (gas hilarante) se utiliza con frecuencia para reducir Ia ansiedad. (Llamamos a la pequefia mascara de goma "El senor de la nariz ". ) El oxido nitroso es muy seguro, tiene pocos efectos secundarios, con la expectativa de nauseas en un pequeno porcentaje de los nifios, y no tiene efectos persistentes despues de Ia visita. Para nuestros pacientes, especialmente nerviosos, el medico puede sugerir que su hijo tomo un sedante suave antes de someterse al tratamiento. Este pre medicacion es generalmente Demorol liquido o Atarax administrado por via oral una hora antes de Ia cita como sedante y relajante. Nuestro objetivo no es poner a su hijo a dormir, mas bien, para ayudar a relajarlos y hacer que el o se sienta feliz y mas cOmodo con la visita.

Con el fin de proporcionar un trabajo dental de calidad y reducir el riesgo de lesion a un nifio, es absolutamente necesario que el nifio permanezca inmovil durante el tratamiento. A pesar de nuestros esfuerzos para calmar a un nino con palabras tranquilizadoras, mostrar los instrumentos y explicar los ruidos que escucharan, a veces nos encontramos con problemas de manejo dificiles. Si un nifio no esta cooperando puede ser necesario utilizar una o mas de las siguientes tecnicas de gestiOn de comportamiento para facilitar el tratamiento.

Control de voz: con el fin de Ilamar la atencion del nino, la instruccion se da en un tono de voz firme

Inmovilizacion: para que el nilio no causa lesiones a si mismos al tratar de agarrar la mano de los medicos durante el tratamiento, algunos ninos pueden necesitar tener sus manos en poder de un asistente durante ciertas partes del procedimiento para ayudar a que ellos se sientan todavia. Si un nifio es demasiado joven para entender la importancia de estar sentado (por lo general 3 arms de edad o menos) o si se estan poniendo en peligro a si mismos con una gran cantidad de movimiento incontrolado, puede que tenga que ser colocado en una envoltura pediatrica que a veces se denomina como un "tablero papoose". La envoltura, o tablero papoose, sostiene la cabeza y envuelve los Brazos y las piernas de forma segura en una manta sujeta con cierres de velcro. Esto se utiliza como ultimo recurso con el fin de proporcionar un control de movimiento para que su hijo esta protegido durante los procedimientos dentales. No se utiliza como castigo. En el case de que sentimos la envoltura debe ser utilizado, se le notificara en ese momento, antes de colocar al nirio en la envoltura. Usted tendra la option de dar o negarnos el permiso para utilizar la envoltura. Si no acepta el use de is tabla de papoose es probable que significa que no hay otro tratamiento se puede representar ese dia y entonces puede ser necesario tener en cuenta hospitalizacion para el tratamiento futuro.

La hospitalizacion: esto puede ser recomendado para ninos muy pequenos o aquellos nines con problemas medicos o de comportamiento significativos. Esto se requiere para muy pocos nines y sera discutido a fondo con usted si otras opciones no se pueden utilizar con exit°. Los mejores intereses para su hijo son los mas importantes para nosotros. Vamos a buscar para gestionar de forma prudente el comportamiento de su hijo y ayudar a el o ella para aceptar el cuidado dental en un ambiente positivo, no amenazante. Esperamos promover buenas attitudes, a largo plazo hacia su salud oral. Gracias por confiar en nosotros para el tratamiento de su hijo.

Si usted tiene alguna pregunta acerca de cualquiera de esta informacicin par favor hable con uno de los empleados de oficina o los medicos.

Acerca de Su Seguro

Seguro dental puede ser una gran ayuda para la mayoria de las familias, ayudando a cubrir algunos de los costos asociados con el tratamiento dental. Sin embargo, los planes de seguro dental suelen ser muy diferente de Ia mayorfa de los planes medicos. Esperamos que la siguiente information le darn una mejor comprensiOn de seguro dental.

1. Hay literalmente cientos de planes de seguro dental y cada uno son diferentes. No es posible para nosotros saber que procedimientos son cubiertos y cuales nos. No planificamos o recomendamos nuestro tratamiento basado en lo que va a pagar una comparila de seguros. Se recomienda el tratamiento en base a lo que sentimos en el mejor interes de su hijo.

2 Nosotros podemos proporcionar una estimation de lo que su seguro puede pagar, y lo que su copago puede ser, pero es solo una estimacion. A veces el tratamiento propuesto puede cambiar lo que puede aumentar o disminuir la cantidad debida por su compania de seguros o de usted. El reembolso depende del balance anual maxima cantidad de su plan de seguro. El maximo anual es por lo general de $ 750.00 - $ 1,500.00. Es su responsabilidad conocer esta cantidad y lo que ya ha utilizado. Usted es responsable de cualquier saldo no pagado que su seguro no ha pagado.

3. Como cortesla vamos a facturar a su seguro primario para el tratamiento dental proporcionado,pero como regla general,. no facturamos seguros secundarios. Estaremos encantados de darle un recibo para que pueda presentar su reclamacion a su seguro secundario. Si nuestra oficina tiene una obligacion contractual de su compania de seguros secundaria como un proveedor de PPO, vamos a presentar una reclamaciOn directamente a ellos para usted.

4. Usted, el padre o tutor, no las conipanias de seguros, es en Ultima instancia la responsabilidad financiera para el pago de los cargos por tratamiento rendido. Si una compania de seguros se niega a pagar por un tratamiento o procedimiento usted es responsable de la cantidad negado de Ia reclamacion.

5. Usted es responsable de darnos informacion precisa sabre el seguro. Cuando la informaciOn inexacta en autorizaciOn puede retrasar el tratamiento, o el pago, lo que podria dar lugar a que tengan mas gastos de su propio bolsillo.