Friendly Smiles

DOUGLAS COUNTY DENTAL CLINIC Friendly Smiles Program

Friendly Smiles es un programa SIN COSTO. Su hijo es elegible para participar si él / ella tiene:

  • Kansas Medicaid (KanCare)
  • seguro dental comercial
  • No hay cobertura de seguro dental si califica para el programa de almuerzo gratis / reducido.

Rojo *Campos requeridos.

  Edad:
 masculino 
 femenino 
¿Cómo se enteró de Friendly Smiles?

 
Historial Médico
 Si 
 No 

Si su hijo tiene un dentista y no desean inscribirse en nuestro programa dental basado en la escuela que no es necesario para llenar el resto de esta forma.

 en el año pasado 
 hace más de un año  
 nunca 
 limpieza/revisión  
 dolor de muela/diente 
 empaste 
 extracción  
 Otro 
 Si 
 No 
 Ninguna 
 Si 
 No 
 Nunca a tenido anestesia local
 TDA/H 
 VIH/SIDA 
 alergia al latex 
 asma 
 diabetes 
 ataque de apoplejía 
 anemia 
 desorden sanguíneo 
 enfermedad cardiaca 
 soplo del corazón 
 Otro 
 Si 
 No 
 Si 
 No 
 Si 
 No 
Insurance Coverage
  Edad:
 Sí, mi hijo está cubierto por KanCare  
 Sí, mi niño esta cubierto con seguro dental 
  Age:
 No, mi hijo no tiene cobertura dental 
 Si 
 No 
  Edad:
 
(Restablecer Firma)