106 West Main St, 2nd fl,
Johnstown NY 12095
t:518-762-1767
f:518-762-1768

607 Marcy Avenue,
Brooklyn NY 11206
t: 914-219-0775
f: 718-889-7145

1 Hillcrest Center Suite 214,
Spring Valley NY 10977
t:845-250-1800
f: 718-889-7145

Influenza Declination Form

First Name - Primer nombre

Middle Name - Nombre medio

Last Name - Apellido

Telephone - Numero de Telefono

Date of Birth - Fecha de nacimiento - - Example - Ejemplo: 02 23 1983

Age: - Edad

Gender - Genero

Address - Direccion

City: - Ciudad

State: - Estado

Zip Code - Codigo Postal

DECLINATION AND SIGNATURE - DECLINACIÓN Y FIRMA

I DECLINE to be vaccinated against the influenza virus. I have had the opportunity to be vaccinated, but refused. I accept responsibility for my declination and risk of exposure. I agree to always wear a face mask provided to me by Broadway Home Care while caring for my patient throughout the Flu season.

RECHAZO vacunarme contra el virus de la influenza. He tenido la oportunidad de ser vacunado, pero lo negó. Acepto la responsabilidad por mi negacion y el riesgo de exposición. Estoy de acuerdo con siempre usar una mascarilla que me provee broadway home care mientras cuido de mi paciente durante la temporada de influenza/gripe..

Employee Signature:
Draw your signature in the box above. On a desktop or laptop computer, you can use a mouse (click and drag to draw). On a touch screen device, you can use a stylus or your finger.

Firma del empleado
Dibuja su firma en el cuadro de arriba. Si está en una computadora o portátil, puede usar el mouse (haga clic y arrastre para dibujar). En un celular, puede usar un lápiz de celular o su dedo.

Reset Signature

Date:

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