49 North Airmont Road. Montebello, NY 10901, Phone: (845) 425-6555 Fax: (845) 425-9035

ЕЖЕГОДНЫЙ О ПР ОСНЫЙ ЛИСТ О З ДОРОВЬЕ Р

(Заполняется работником)
 

Имя работника   Последние четыре цифры полис:

 Дата: :

 

Пожалуйста, ВЫБЕРИТЕ правильный вариант. С чем вы сталкивались после последней проверки:
 
 ДА    НЕТ Были ли у вас тяжелые заболевания или случаи госпитализации?
 ДА      НЕТ Были ли у вас операции в течение прошлого года? 
 ДА    НЕТ   Были ли у вас травмы? 
 ДА    НЕТ   Начинали ли вы прием новых препаратов?
 ДА   НЕТ  Изменялся ли ход имеющихся у вас заболеваний?
ДА   НЕТ Сталкивались ли вы с новыми болезнями?
ДА      НЕТ     Обращались ли вы к врачу (за исключением осмотров и незначительных заболеваний)?
ДА   НЕТ   Принимаете ли вы рецептурные или общедоступные препараты в настоящее время?
 ДА  НЕТ     Жалуетесь ли вы на кашель, сухость в горле или проблемы с дыханием?  
ДА    НЕТ   Страдаете ли вы от температуры или ночных потов?
ДА  НЕТ    Есть ли у вас болезни или основания полагать, что вы не можете заниматься уходом на дому?
ДА  НЕТ  Есть ли у вас текущие нерешенные проблемы со здоровьем?
ДА    НЕТ Страдаете ли вы от алкогольной зависимости, пристрастия к стимуляторам, антидепрессантам, наркотикам и другим средствам, которые могут повлиять на ваше поведение?

Расскажите подробнее, если вы ответили «ДА» хотя бы на один вопрос.

Для сотрудников, получивших положительный анализ на туберкулез, но имеющих рентгеновский снимок здорового человека. Выберите один из вариантов: да или нет.

Вы замечали что-то из нижеперечисленного

  1. Внезапная температура или жар:  да  нет

6. Охриплость:  да    нет

  1. Ночные поты:  да    нет

7. Кровянистую мокроту  да   нет

  1. Внезапное снижение веса: да  нет

8. Боль в груди  да   нет

  1. Кашель в течение 3 и более нед да    нет

9. Усталость  да   нет

  1. Потерю аппетита: да   нет

10. Принимали ли вы изониазид  да   нет

 

Я понимаю, что данный вопросник не заменяет медицинский осмотр или прием у лечащего врача. Все ответы соответствуют действительности на момент заполнения вопросника. conocimiento.

Подпись сотрудника 
 

Reset Signature


Community Home HealthCare Nurse Signature:
 

Reset Signature