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CUESTIONARIO ANUAL DE SALUD DEL EMPLEADO

(Para ser completada por el empleado)

Nombre de Empleado :

últimos cuatro dígitos del SSN:

 

Fecha de Nacimiento

- - Ejemplo: 02 23 1983                      

Fecha de Hoy :

 

Compruebe por favor la respuesta correcta. Desde su ultimo examen o exámenes tienes:
 SI    NO Ha tenido enfermedades importantes u hospitalizaciones? (Have you had any significant illnesses or hospitalizations?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI       NO Ha tenido alguna cirugía desde el año pasado? (Had surgery in the past year?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI    NO   Ha tenido alguna lesión? (Had any injuries?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI    NO    Ha iniciado algún medicamento nuevo? (Started on any new medications?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI    NO    Ha tenido algún cambio en los problemas de salud preexistentes? (Had any changes in pre-existing health problems?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI    NO Ha desarrollado algún problema nuevo de salud? (Developed any new health problems?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI      NO    Ha vistado a un médico por cualquier razón además de un físico de rutina o enfermedad menor? (Seen a physician for anything besides a routine physical or minor illness?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI    NO   Está tomando actualmente algún medicamento de prescripción o medicamentos de venta libre? (Are you currently taking any prescription medications or over the counter medications?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
  SI    NO   Alguna queja de falta de aliento, tos o dolor de pecho? (Any complaints of shortness of breath, cough or chest pain?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI    NO   Tiene usted alguna queja de fiebre o sudor mientras duerme? (Do you have any complaints of fever or night sweats?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI    NO   Conocen o creen que hay alguna razón de salud por la cual u usted no puede o no debe proporcionar atención directa al paciente? (Do you know of, or believe there is any health reason why you cannot or should not provide direct patient care?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI    NO   Tiene alguna enfermedad o condicion médica sin resolver? (Have any unresolved illnesses or medical conditions?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:
 SI    NO Tiene usted algún problema con la habituación o adicción al alcohol, depresores, estimulantes, estupefacientes u otras sustancias que pueden alterar su comportamiento? (Do you have a problem with habituation or addiction to alcohol, depressants, stimulants, narcotics or other substances that may alter your behavior?)
    En caso afirmativo, por favor indique los detalles:

Complete este cuestionario con ya sea un si o no

Ha notado alguna de las siguientes:

1. Fiebre inexplicado: SI NO
(Unexplained fevers)		 2. Sudores por la noche? SI No
(Night sweats)
3. Pérdida de peso involuntaria? SINO
(Unintentional Weight Loss?)		 4. Tos por 3 o más semanas? SI NO
(Cough for 3 or more weeks?)
5. Pérdida de apetito? SI NO
(Loss of appetite?)		 6. Ronquera? SI NO
(Hoarseness?)
7. Esputo sangriento? SI NO
(Bloody Sputum?)		 8. Dolor en el pecho? SI NO
(Chest Pain?)
9. Fatiga? SI NO
(Fatigue?)		 10. Ha completado la terapia de INH? Sí NO
(Have you completed INH Therapy?)
11. Ha tenido residencia temporal o permanente (durante> 1 mes) en un país con una nivel alta de tuberculosis (por ejemplo, cualquier país que no sea Australia, Canadá, Nueva Zelanda, Estados Unidos, Inglaterra / Reino Unido, República de Irlanda, Bélgica, Países Bajos, Luxemburgo, Francia, Alemania, Dinamarca, Noruega, Suecia e Islandia. Finlandia, Sur de Alemania, Suiza y Austria)?
SI NO		 12. Inmunosupresión actual o planificada, incluyendo la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, la recepción de un trasplante de órgano, el tratamiento con un antagonista del TNF-alfa (por ejemplo Infliximab, etanercept u otro), esteroides crónicos (equivalente a prednisona> 15 mg / día durante> 1 mes), u otro medicamento inmunosupresor como quimioterapia;
SI NO
13. Contacto cercano con alguien que ha tenido la enfermedad de TB. SI NO

Por favor explique con detalles para cualquier respuestas “SI”