49 North Airmont Road. Montebello, NY 10901, Phone: (845) 425-6555 Fax: (845) 425-9035

EMPLOYEE ANNUAL HEALTH QUESTIONNAIRE

(Para ser completada por el empleado)

Nombre de Empleado:   Fecha de Nacimiento:

 Fecha de Hoy:

 

Por favor compruebe la respuesta correcta. Desde su ultimo examen o examines has:
 Sí    Ño Ha tenido algunas enfermedades signifancante o has sido hospitalizada?
 Sí       Ño Ha tenido alguna cirugia en el ultimo ano?
 Sí    Ño   Ha tenido alguna herida grave en el ultimo ano?
 Sí    Ño    Ha comenzado algun medicamento nuevo recientemente?
 Sí    Ño    Ha tenido algun cambio en los problemas de la salud pre-existantes?
Sí   Ño Ha desarrollado cualquier nuevo problema de salud?
Sí      Ño      Has visitado a un medico por cualquier razon ademas de una enfermedad menor o rutina fisica?
Sí    Ño      Ha estado tomando algun medicamento recetado o sin receta?
 Sí   Ño      Ha tenido quejas de cortedad de respiracion, tos, o dolor en el pecho?
Sí    Ño      Ha tenido quejas de fiebre o sudores de noche?
Sí    Ño    Hay alguna razon de salud por la qual usted no puedes o no debes proporcionar cuidado directamente al paciente?
Sí    Ño   Tienes alguna enfermedad o condicion medica que no esta sin resolver?
Sí    Ño Tienes algun problema con habituacion o adiccion al alcohol, sedantes, estimulantes, narcoticos, o otras sustancias que puedan alterar su comportamiento?

Por favor explique con detalles para cualquier respuestas “SI”

For personnel who have a known positive PPD and previously negative chest x-ray, Complete this questionnaire with either a yes or no

Ha notado alguna de las siguientes:

  1. Unexplained fevers:  Sí    Ño

6. Ronquedad?  Sí    Ño

  1. Sudores de noche?  Sí    Ño

7. Flema con sangre?  Sí    Ño

  1. Perdida de peso involuntaria? Sí   Ño

8. Dolors de pecho?  Sí    Ño

  1. Tos por tres semanas o mas? Sí    Ño

9. Fatiga?  Sí    Ño

  1. Perdida de apetito?  Sí    Ño

10. Ha completado la terapia INH?  Sí    Ño

 

Entiendo que este cuestionario no pretende sustituir a un examen físico, ni atención médica por mi médico. Las respuestas que he proporcionado son exactas al mejor de mi conocimiento.
Firma del empleado
Draw your signature in the box above. On a desktop or laptop computer, you can use a mouse (click and drag to draw). On a touch screen device, you can use a stylus or your finger.

Reset Signature

Firma de la RN el la Agencia:

RN Solamente

Reset Signature