区域中心：
我的姓名：
区域中心服务对象：
区域中心服务对象：
我的电子邮箱：
与服务对象关系：
母亲    
父亲
监护人
有关照护人员的问题：

照护人员是否年满 18 周岁？
是     否

照护人员是否不在服务对象家中居住？
是否
您是否愿意签署 Manos Home Care 照护人员推荐表，亲自推荐该照护人员？
是    否
若以上三个问题答案均为“是”，我们将开展以下工作：
  1. 对照护人员进行面试
  2. 核查照护人员的犯罪背景
  3. 通过填写联邦政府 I-9 表单核实其工作资格。
通过所有审核后，照护人员即可上岗。此表单必须在照护人员正式入职前填写完毕。
照护人员信息：
本案其他照护人员：
是否有照护人员需从本案中撤换？

是     否

如选“是”，请注明照护人员姓名：:


登记电子邮箱：

如果您尚未向 Manos Home Care 登记电子邮箱，请致电 510-336-2900。完成登记后，我们会将您的邮箱地址存档，保障您个人信息及操作申请的机密性。