Información de Pre-admisión Obstétrica
2801 Atlantic Ave.
Long Beach, CA 90806
(562) 933-1340
FECHA DE ENTREGA PREVISTA
ÚLTIMA MENSTRUACIÓN
NOMBRE DEL MÉDICO
NOMBRE DEL MÉDICO DE ATENCIÓN PRIMARIA (PCP):
¿Le gustaría que le notifiquemos a su PCP cuando sea admitida?
Sí
NO
Su farmacia preferida:
Ubicación:
NACIMIENTO MÚLTIPLE:
Sí
NO
EMBARAZO SUBROGADO:
Sí
NO
NOMBRE DE LA PACIENTE (APELLIDO, PRIMER NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE)
TAMBIÉN CONOCIDO COMO (APELLIDO, PRIMER NOMBRE, SEGUNDO NOMBRE)
DIRECCIÓN DE LA PACIENTE
CIUDAD
ESTADO
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CÓDIGO POSTAL
NÚMERO DEL TELÉFONO DE LA CASA DE LA PACIENTE
TELÉFONO DE LA PACIENTE
CORREO ELECTRÓNICO DE LA PACIENTE
FECHA DE NACIMIENTO DE LA PACIENTE
EDAD DE LA PACIENTE
ESTADO CIVIL:
SOLTERA
CASADA
DIVORCIADA
VIUDA
PAREJA DE HECHO REGISTRADA
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
APELLIDO DE SOLTERA
RELIGIÓN
RAZA:
BLANCA
NEGRA
NATIVA AMERICANA
ASIÁTICA/INDIA/DE LAS ISLAS DEL PACÍFICO
HISPANA
NO HISPANA
INDIQUE SI TIENE UN PODER NOTARIAL DURADERO (DERECHO A TOMAR DECISIONES SOBRE EL TRATAMIENTO MÉDICO)
FECHA EN LA QUE SE REALIZÓ:
EMPLEADOR
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
CIUDAD
ESTADO
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CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO DEL EMPLEADOR
CARGO
TRABAJO
TIEMPO COMPLETO
TIEMPO PARCIAL
AUTÓNOMA
ACTIVIDAD MILITAR
DESEMPLEADO
ESTUDIANTE A TIEMPO COMPLETO
INFORMACIÓN DEL ADHERENTE PRINCIPAL DEL SEGURO
NOMBRE
RELACIÓN CON LA PACIENTE
DIRECCIÓN (si es diferente a la de la paciente)
CIUDAD
ESTADO
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CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
EMPLEADOR
DIRECCIÓN DEL EMPLEADOR
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ESTADO
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CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO DEL EMPLEADOR
CARGO
TRABAJO
TIEMPO COMPLETO
TIEMPO PARCIAL
AUTÓNOMA
ACTIVIDAD MILITAR
DESEMPLEADO
ESTUDIANTE A TIEMPO COMPLETO
INFORMACIÓN DEL SEGURO PRINCIPAL
NOMBRE DEL SEGURO
DIRECCIÓN
CIUDAD
ESTADO
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TELÉFONO
NÚMERO DE PÓLIZA
NÚMERO DE GRUPO
NOMBRE DEL ADHERENTE
RELACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
INFORMACIÓN DEL SEGURO SECUNDARIO
NOMBRE DEL SEGURO
DIRECCIÓN
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CÓDIGO POSTAL
TELÉFONO
NÚMERO DE LA PÓLIZA
NÚMERO DE GRUPO
NOMBRE DEL ADHERENTE
RELACIÓN
FECHA DE NACIMIENTO
EN CASO DE EMERGENCIA (PROPORCIONE EL NOMBRE DEL CÓNYUGE, DE UN PADRE, DEL FAMILIAR MÁS CERCANO O DE UN AMIGO)
NOMBRE COMPLETO
RELACIÓN
NÚMERO DE LA CASA
NÚMERO DEL TRABAJO
DIRECCIÓN
CIUDAD
ESTADO
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CÓDIGO POSTAL
NOMBRE COMPLETO
RELACIÓN
NÚMERO DE LA CASA
NÚMERO DEL TRABAJO
DIRECCIÓN
CIUDAD
ESTADO
AA
AE
AK
AL
AP
AR
AS
AZ
CA
CO
CT
DC
DE
FL
FM
GA
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CÓDIGO POSTAL
*** DOY PERMISO PARA QUE UN REPRESENTANTE DE WELCOME BABY SE PONGA EN CONTACTO CONMIGO EN RELACIÓN CON LA POSIBLE INSCRIPCIÓN EN EL PROGRAMA WELCOME BABY
Sí
NO
FOTO DE LA LICENCIA DE CONDUCIR DE LA PACIENTE
FOTO (DEL FRENTE) DE LA LICENCIA DE CONDUCIR DE LA PACIENTE
FOTO (DEL DORSO) DE LA LICENCIA DE CONDUCIR DE LA PACIENTE
TRAIGA UNA COPIA DEL FRENTE Y DEL DORSO DE SU TARJETA DE SEGURO.
EL DEDUCIBLE Y EL COSEGURO CALCULADO DE LA PACIENTE SE DEBEN PAGAR ANTES DE LA ADMISIÓN O AL MOMENTO DEL ALTA. SE LE INFORMARÁ LA CANTIDAD UNA VEZ QUE SE HAYA VERIFICADO SU COBERTURA DE SEGURO.
PARA MAYOR COMODIDAD, ACEPTAMOS EFECTIVO, CHEQUES, MASTERCARD Y VISA.
**Pulse el botón de envío UNA sola vez y espere a que aparezca la página de confirmación. Puede tardar unos minutos en enviar los archivos de imagen a nuestros servidores seguros. ¡Gracias!