The terms of this Agreement apply to all locations of Tebo Dental Group (“we”, “us”, “our offices” or words to that effect), including Tebo Dentistry for Kids Lilburn, Tebo Dentistry for Teens, Tebo Dentistry for Kids Gainesville, Tebo Dentistry for Kids Dacula and Tebo Dentistry for Kids Peachtree Corners, Tebo Orthodontics Lilburn, Tebo Orthodontics Dacula, Tebo Orthodontics Peachtree Corners, and to any future dental offices that Tebo Dental Group may open.
Our charges
You (the undersigned) agree to pay all charges related to our treatment of the patient named below and agree to the terms and conditions of this Agreement. These charges include any applicable interest and collection costs and fees for appointments that are broken or cancelled without the advance notice described below. If two or more persons are responsible for the patient’s charges, then all responsible persons are jointly and severally liable for such charges.
Refunds
If you are due a refund, we will issue the refund in the same form as your original payment. For example, if you paid by credit card, we will issue a refund to the same credit card. As another example, if you paid with funds from a Flexible Savings Arrangement (FSA) account, we will issue a refund to the same FSA account. If we are unable to issue a refund in the same form as your original payment, we will issue a refund in any form we choose in our reasonable discretion.
Confirmation Policy
All scheduled appointments must be confirmed three days prior via text message, email, voicemail, or with a live representative. If no confirmation is received three days prior, the appointment will be removed.
COVID Policy
We continue to monitor our dental facilities and add safety measures based on guidance from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). In line with those safety measures, we require anyone 2 years and older entering our facilities to wear a face mask.
Missed or canceled appointments
If you need to cancel an appointment, please notify us at least one (1) full weekday in advance of the appointment. For example, please notify us by 9:00 am Friday to cancel an appointment scheduled for 9:00 am the following Monday. We may charge $50.00 for each missed or canceled appointment if we do not receive the required advance notice. To cancel an appointment, please call and talk to us during office hours, Monday through Friday from 8:00 am to 5:00 pm.
Payment is due at the time of treatment
Payment for treatment is due in full at the time of treatment, unless you have made other payment arrangements with us. If we are filing an insurance claim for you, please read the next section for an explanation of payment arrangements. If you cannot afford to pay our charges in full, please ask our staff about any available third-party financing.
Insurance claims
If we file an insurance claim for the patient, you will need to pay us at the time of treatment the expected insurance deductible and any amount that we expect insurance will not cover. We try to get accurate information about insurance benefits and coverage before treatment, but we cannot be sure what the insurance company will pay until the claim is submitted and the insurance company actually pays on the claim. It is not unusual for insurance companies to give us erroneous information about coverage or benefits. This is important because you must pay us the remaining balance if the insurance company does not pay the claim for our charges within thirty (30) days after the date of service.
Returned checks
We charge $30.00 for any check that is returned to us without payment. Also, if you have given us a bad check in the past, we will not accept a personal check from you in the future as payment for services.
Interest on late payments
Please pay all charges on time. We add interest at the rate of 1-1/2% per month to any charges not paid within thirty (30) days after the date of service. This applies to any charges that the patient’s insurance company fails to pay on time. Please monitor the patient’s insurance plan to make sure that the insurance company pays the patient’s charges promptly.
Collection of past due accounts by collection agency or attorney
If the patient’s account is not paid when due and we refer the patient’s account to a collection agency or attorney for collection, we will charge the patient’s account the amount we must pay to the collection agency or attorney to collect your account. Collection agencies typically charge a percentage commission, ranging from 30% up to 50% of the total amount collected. For a 30% commission, we will add to the patient’s account 43% of the amount of our treatment-related charges and accrued interest so that we can recover our charges and interest after the collection agency deducts its 30% commission. If an account is collected after the start of a collection lawsuit, we will add reasonable attorneys’ fees and expenses and court costs to our treatment-related charges and interest, in addition to the collection agency’s commission.
Consent to disclosures
If we try to contact you concerning the patient’s treatment or charges and reach instead someone we believe to be directly involved in the patient’s care, such as your spouse, another family member or a close personal friend, you consent to our disclosure to that person of any information our office finds appropriate concerning treatment or charges for the patient. If the patient is covered by insurance, you also consent to the disclosure of information related to the patient’s treatment or charges to the policyholder or person primarily insured under the policy.
Los términos de este acuerdo se aplican a todas las ubicaciones de Tebo Dental Group ("nosotros", "nuestras oficinas" o palabras a tal efecto), incluyendo Tebo Dentistry for Kids Lilburn, Tebo Dentistry for Teens, Tebo Dentistry for Kids Gainesville, Tebo Dentistry for Kids Dacula and Tebo Dentistry for Kids Peachtree Corners, Tebo Orthodontics Lilburn, Tebo Orthodontics Dacula, Tebo Orthodontics Peachtree Corners y cualquier consultorio dental en el future que abramos.
Nuestros Cargos
Usted (el suscrito) acepta pagar todos los cargos relacionados con nuestro tratamiento del paciente mencionado a continuación y acepta los términos y condiciones de este acuerdo. Estos cargos incluyen cualquier interés aplicable y los costos y honorarios de cobro por citas que se rompen o cancelan sin el aviso previo escrito a continuación. Si dos o más personas son responsables de los cargos del paciente, entonces todas las personas responsables son responsables solidariamente por tales cargos.
Reembolsos
Si le corresponde un reembolso, emitiremos el reembolso de la misma forma que lo hizo con su pago original. Por ejemplo, si pagó con tarjeta de crédito, emitiremos un reembolso a la misma tarjeta de crédito. Como otro ejemplo, si pagó con fondos de una cuenta de Acuerdo de ahorro flexible (FSA), emitiremos un reembolso a la misma cuenta FSA. Si no podemos emitir un reembolso en la misma forma que su pago original, emitiremos un reembolso en cualquier forma que escojamos a nuestra discreción razonable.
Póliza de Confirmación
Todas las citas programadas deben confirmarse tres días antes por mensaje de texto, correo electrónico, correo de voz o con un representante en vivo. Si no se recibe confirmación tres días antes, la cita será cancelada.
Póliza de COVID
Continuamos monitoreando nuestras instalaciones dentales y agregando medidas de seguridad basadas en la orientación de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). De acuerdo con esas medidas de seguridad, requerimos que cualquier persona mayor de 2 años que ingrese a nuestras instalaciones use una máscarilla.
Citas Perdidas o Canceladas
Si necesita cancelar una cita, notifíquenos al menos un (1) día hábil completo antes de la cita. Por ejemplo, notifíquenos antes de las 9:00 am del viernes para cancelar una cita programada para las 9:00 am del lunes siguiente. Es posible que cobremos $ 50.00 por cada cita perdida o cancelada si no recibimos la notificación previa requerida. Para cancelar una cita, llámenos y hable con nosotros durante el horario de oficina, de lunes a viernes de 8:00 am a 5:00 pm.
Se Require Pago a la hora de tratamiento
El pago del tratamiento se requiere en su totalidad al momento del tratamiento, a menos que haya hecho otros arreglos de pago con nosotros. Si presentamos un reclamo de seguro para usted, lea la siguiente sección para obtener una explicación de los acuerdos de pago. Si no puede pagar nuestros cargos en su totalidad, consulte a nuestro personal sobre cualquier financiamiento de terceros disponible.
Reclamos de Seguro
Si presentamos un reclamo de seguro para el paciente, deberá pagarnos en el momento del tratamiento, el deducible de seguro esperado y cualquier monto que esperamos que el seguro no cubra. Tratamos de obtener información precisa sobre los beneficios y la cobertura del seguro antes del tratamiento, pero no podemos estar seguros de lo que pagará la compañía de seguros hasta que se presente la reclamación y la compañía de seguros realmente pague la reclamación. No es raro que las compañías de seguros nos brinden información errónea sobre la cobertura o los beneficios. Esto es importante porque debe pagarnos el saldo restante si la compañía de seguros no paga el reclamo por nuestros cargos dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha de servicio
Cheques Devueltos
Cobramos $ 30.00 por cualquier cheque que se nos devuelva sin pagar. Además, si nos dio un cheque sin fondos en el pasado, no aceptaremos su cheque personal en el futuro como pago por los servicios.
Interes en pago atrasados
Por favor pague todos los cargos a tiempo. Agregamos intereses de 1-1 / 2% por mes a cualquier cargo que no se haya pagado dentro de los treinta (30) días posteriores a la fecha de servicio. Esto se aplica a cualquier cargo que la compañía de seguros del paciente no pague a tiempo. Controle el plan de seguro del paciente para asegurarse de que la compañía de seguros pague los cargos del paciente a la brevedad.
Cobro de cuentas vencidas por agencia de cobro o abogado
Si no se paga la cuenta del paciente a su vencimiento y remitimos la cuenta del paciente a una agencia de cobranza o un abogado para su cobro, cobraremos a la cuenta del paciente el monto que debemos pagar a la agencia de cobranza o al abogado para cobrar su cuenta. Las agencias de cobro generalmente cobran una comisión porcentual, que va desde el 30% hasta el 50% del monto total recaudado. Para una comisión del 30%, agregaremos a la cuenta del paciente el 43% de la cantidad de nuestros cargos relacionados con el tratamiento y los intereses devengados para que podamos recuperar nuestros cargos e intereses después de que la agencia de cobranza deduzca su comisión del 30%. Si se recopila una cuenta después del inicio de una demanda por cobro, agregaremos los honorarios y gastos de abogados razonables y los costos judiciales a nuestros cargos e intereses relacionados con el tratamiento, además de la comisión de la agencia de cobro.
Consentimiento a las revelaciones
Si intentamos comunicarnos con usted con respecto al tratamiento o los cargos del paciente y, en su lugar, contactamos con alguien que creemos que está directamente involucrado en la atención del paciente, como su cónyuge, otro miembro de la familia o un amigo cercano, usted da su consentimiento a nuestra divulgación a esa persona de cualquier información que nuestro consultorio considere apropiada respecto al tratamiento o los cargos para el paciente Si el paciente está cubierto por el seguro, usted también da su consentimiento para la divulgación de información relacionada con el tratamiento o los cargos del paciente al titular de la póliza o persona asegurada principalmente por la póliza.
Appointment and Payment Agreement Rev. 04.08.19 BA