El paciente autoriza a Tebo Dental Group a divulgar la información protegida de su salud del la siguiente manera:
Yo entiendo que tengo los siguientes derechos: puede revocar esta autorización en cualquier momento dando mi revocación oralmente 0 escrita a Tebo Dental Group. Mi revocación no será efectiva para ninguna divulgación ya realizada o cualquier acción ya tomada en cumplimiento de esta autorización. Tebo Dental Group no puede condicionar el tratamiento, la inscripción en ningún plan de salud o la elegibilida para recibir beneficios si frimo o no esta autorización. Estoy autorizando la divulgación de información protegida por la ley federal. Esta información, una vez revelada, puede estar sujeta a una nueva divulgación por parte del destinatario y ya no puede estar protegida por la ley federal. He recibido una copia de esta autorización.
*Firma del paciente o padre/guardian legal