A nuestros pacientes y sus representantes personales: Si desea inspeccionar o copiar registros dentales o de facturación, complete este formulario y entrѐguelo a cualquier miembro de nuestro equipo o envíelo por correo a:
Tebo Dental Group, Atención: Registros, P.O. Box 1953, Lilburn, Georgia 30048-1953.
Exepto como se indica a continuación, se cobra un cargo por copiar registros en papel, por duplicar radiografías (si corresponde) y por preparar cualquier resumen escrito o explicación escrita que pueda solicitor. Le notificaremos el cargo por preparar un resume o explicación y tendrá la oportunidad de cancelar la solicitud del resumen o explicación si no está de acuerdo con el cargo. Háganos saber si desea un estimado de los cargos por copiar registros en papel or duplicar radiografías. Todos los cargos deben de pagarse antes de que se entregen los registros, a menos que se hayan hecho otros arreglos con la oficina. No hay cargo por registros para pacientes de Medicaid o pacientes de PeachCare.